Идея операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) возникла и воплотилась в клиническую практику до внедрения в клинику искусственного кровообращения (ИК). Отметим отечественный вклад в разработку вариантов выполнения АКШ: в 1964 году профессор из Ленинграда В. И. Колесов опубликовал в американском Journal Thoracic and Cardiovascular Surgery статью о выполнении межсосудистого соустья левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) с передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ) левой коронарной артерии. С тех пор, ставший классическим анастомоз ЛВГА-ПМЖВ неразрывно связан с именем В.И.Колесова. Зарубежные хирурги (Favoloro, Sabiston и др.) также внедряли в клинику анастомозы ветвей коронарных артерий с аортой, применяя собственные вены пациента (аутовенозное АКШ). Все перечисленные инновации выполнялись без применения ИК.
Ворвавшись во второй половине 60-х годов в клинику, искусственное кровообращение на многие годы устранило из практики АКШ без ИК. Лишь несколько хирургов (преимущественно из Аргентины и Бразилии) продолжали выполнять эту операцию, но их работы расценивались как атавизм и не воспринимались всерьез.
Возникновение и развитие менее травматичных методов восстановления коронарного кровообращения,
Во второй половине 90-х годов начинается лавинообразная разработка методик иного, более локального, чем ИК обездвижения сердца. Зарубежной медицинской промышленностью производится несколько вариантов стабилизаторов сердца, основным принципом которых является присасывание к эпикарду (Medtronic; Guidant), фиксация за счет придавливания (CTS) или механического закрепления швами участка сердца к стабилизационной платформе (Genzyme). С поздних 90-х годов начинается повсеместное распространение АКШ без ИК по всем клиникам мира. К этому времени появляется научно-литературное наименование данной операции: Off-pump coronary surgery (коронарная хирургия без насоса, в смысле без ИК) и, более часто, ОРСАВ (Off-pump coronary artery bypass grafting – шунтирование коронарных артерий без насоса).
Несмотря на то, что к настоящему времени едва ли в мире найдется клиника, которая не декларировала бы выполнение коронарных операций без ИК, повсеместное распространение этой методики сопровождается весьма разнообразными подходами к отбору больных, выбору зон реваскуляризации и формированием самых оригинальных взглядов на проблему.
К настоящему тексту приложен полный перевод недавно опубликованного в European Journal of Cardio-thoracic Surgery литературного обзора по проблеме АКШ без ИК, который охватил почти двести публикаций на эту тему. Название обзора говорит само за себя: АКШ без ИК: миф, логика и наука.
На российских мифах и оригинальных взглядах, связанных с ОРСАВ, остановимся подробнее.
Нередко можно слышать от кардиохирургов утверждения, что «…мы искусственного кровообращения не боимся, поэтому мало используем ОРСАВ…» или «… АКШ без искусственного кровообращения? Ну, это, если уж оксигенатора (т.е. ИК) нет, то тогда, наверное, можно сделать…». Этот ложный разделительный взгляд на проблему свойственен нашей ментальности. Либо АКШ с ИК, либо ОРСАВ! Конечно, «боится» искусственного кровообращения, как правило, не хирург, а пациент, для которого неприменение аппарата ИК сопровождается и более коротким послеоперационным дискомфортом, и сохранением мозговых функций, памяти, положительного эмоционального состояния, быстрым восстановлением и выходом на работу. Вместе с тем, ОРСАВ неразрывно связано с аппаратом ИК и может быть безопасно и надежно выполненным только в операционной, где находится аппарат. В каком-то смысле, искусственное кровообращение является «родителем», а вернее, «воспитателем или опекуном» ОРСАВ, поскольку именно оно позволило хирургам разобраться в физиологии и анатомии коронарного кровообращения, разработать наилучший способ наложения анастомозов, а, в итоге, разработать последовательность наложения анастомозов при ОРСАВ и устранить многие ложные «страхи», стоящие барьером на пути его внедрения.
Не менее опасен и избыточный энтузиазм применения ОРСАВ как средства полного удаления из операционной аппарата ИК. Когда операционная команда имеет большой опыт выполнения ОРСАВ, присутствующему на операции зрителю этот вид хирургии кажется очень простым и легким. В результате, в некоторых клиниках, оперирующих с ИК с большим количеством осложнений, с высокой смертностью или не оперирующих с ИК вовсе, применение ОРСАВ кажется легким решением проблемы. Каждый больной «подгоняется» под показания для ОРСАВ. В таких условиях, можно оставить и небольшую аневризму левого желудочка, митральную недостаточность ишемической природы, допустить наложение шунтов не на все артерии, требующие шунтирования, т.е. допустить неполную реваскуляризацию. ОРСАВ породило теорию «ишемизированных зон» (Е.Buffolo, Аргентина), допускающую реваскуляризацию только самых обделенных кровью участков миокарда. Эта теория может быть примененной у больных старческого возраста, при повторных операциях АКШ, при очень высоком риске применения ИК, но соблазн «недошунтировать» сердце пациента из-за боязни подключить аппарат ИК у больного, которому, в принципе, не противопоказана полная реваскуляризация миокарда, всегда найдет себе «объективные» доводы в сознании хирурга. Гемодинамическая подавленность, очень часто имеющая место при подходе к артериям задней (нижней) стенки сердца, при ненадежности или отсутствии ИК, может сформировать в хирурге неуверенность при реваскуляризации этих областей и исподволь привести к выискиванию поводов для ее избегания.
Нет сомнения, что истина находится в единстве перфузионных (с ИК) и бесперфузионных (без ИК) способов выполнения аортокоронарного шунтирования, выбор которых основан на взвешивании различных факторов в интересах пациента. Наличие даже небольших аневризм и\или митральной недостаточности, а также поражения задних артерий при отсутствии навыка в их шунтировании в условиях ОРСАВ, требует операции с ИК. В то время как при навыке ОРСАВ шунтирования задних артерий, их поражение не должно явиться препятствием для выполнения этой операции с целью полной реваскуляризации миокарда.
Но самым опасным использованием ОРСАВ является то, что исходит из купринского «русского обезьянства», т.е. из-за простого следования капризам кардиохирургической моды. Этот вариант использования ОРСАВ не имеет никаких «идеологических» корней, а значит спорадически, бессистемно используется хирургом, не приводя к отработке технических навыков операционной команды.
Конечно, избегание ИК крайне важно и желательно для пациента, но это желание не должно удовлетворяться за счет неполной реваскуляризации или оставления некорригированными каких-либо вторичных последствий коронарного стенозирования (аневризма левого желудочка, митральная регургитация). Необходимо знание «идеологии» клиники в отношении ОРСАВ. Процент выполненных в условиях ОРСАВ операций из общего числа коронарных шунтирований, а также среднее количество шунтов на одну операцию, могут быть объективными критериями оценки клиники в плане надежности выполнения ОРСАВ. Если клиника имеет почти 100% аортокоронарных шунтирований, выполненных в варианте ОРСАВ, это может означать наличие определенного «трафарета» отбора больных, под который подгоняется большинство пациентов с «закрыванием глаз» на коррекцию вторичных осложнений коронарного сужения. В то же время, выполнение операций ОРСАВ менее 30% от общего числа коронарных операций, может говорить о недостаточном опыте в этой области. При этом низкое среднее число шунтов на одну ОРСАВ операцию (менее 2,0) может означать подтверждать недостаток навыков для достижения полной миокардиальной реваскуляризации с помощью ОРСАВ (при малом проценте ОРСАВ операций в клинике), либо о пренебрежении полной реваскуляризацией и коррекцией вторичных осложнений коронарного сужения (в случае приближения к 100% числа ОРСАВ операций).
Наш Центр одним из первых в России прошел путь становления ОРСАВ, начиная от сочетания перфузионных и безперфузионных АКШ (передние и боковые артерии шунтировались методом ОРСАВ, задние артерии – при подключении ИК), отработкой ОРСАВ задних артерий и переходом на полную реваскуляризацию миокарда без ИК с выполнением трех, четырех, пяти и даже семи шунтов методом ОРСАВ. В настоящее время, около 65% пациентов, требующих АКШ, оперируются в Центре без ИК при среднем количестве шунтов более 2,7. При этом поражение задних артерий сердца корригируется ОРСАВ методом, но наличие вторичных осложнений ИБС, большой размер сердца при невозможности выполнения позиционирования сердца для доступа к задним артериям, а также глубокая гемодинамическая депрессия при позиционировании служат показаниями для перехода к ИК.
